Kopzorgen op het hockeyveld

Worden hockeyblessures ’tussen de oren’ onderschat?
Een lichte stoot of slag tegen het hoofd kan al genoeg zijn om je een hersenschudding te bezorgen. Echter, wat weten we hierover nu precies? Het lijkt erop alsof er veel ontbrekende kennis over dit onderwerp is. Hoe herken je namelijk een hersenschudding en wat moet je wel en niet doen bij een hersenschudding? Hoe vaak komt het eigenlijk voor en waarom zijn onze hersenen zo belangrijk? Helaas blijkt uit de praktijk dat zowel trainers, coaches, ouders als scheidsrechters er eigenlijk veel te weinig vanaf weten. In dit artikel lees je daarom meer over dit onderwerp met als doel de sportblessure ’tussen de oren’ niet te onderschatten.

Foto: KNHB/Koen Suyk

Eigen ervaring
In augustus 2012 liep ik (weliswaar buiten het sportveld) zelf een hersenkneuzing op. De gevolgen hiervan hebben een heftige en onverwachte impact op mijn fysieke, mentale en sociale welzijn gehad. Na ruim vier jaar bezig te zijn geweest met een proces van acceptatie en herstel wil ik mijn ervaringen graag delen. Dit doe ik mede aan de hand van onderzoek en interviews met experts op dit gebied zoals Drs. Wout van der Meulen en Dr. Jacques van Rossum.

De hersenen zijn vooral belangrijk voor het besturen van je lichaam

De hersenen in het kort
De hersenen zijn een complex orgaan en hebben veel verschillende functies. Elk onderdeel van je hersenen neemt een deel van deze functies op zich. De hersenen zijn vooral belangrijk voor het besturen van je lichaam. Beweging, gevoel, gedrag en dingen als lichaamstemperatuur, hartslag, ademhaling en bloeddruk worden hierin ook geregeld. Ook zijn je hersenen belangrijk voor je geheugen, bewustzijn en emoties. Als je hersenen dus door elkaar geschud worden, dan kan dit een disbalans bewerkstelligen in één of meerdere van deze functies. Zo’n disbalans is naast heel onprettig ook heel onpraktisch. Het zal niet voor niets zijn dat ‘moeder natuur’ onze hersenen om die reden goed heeft proberen te beschermen onder onze schedel.

Foto: KNHB/Koen Suyk

Aandacht voor het onderwerp
We kennen wellicht nog wel het moment dat Epke Zonderland tijdens de finale rekstok van de Olympische Spelen in de zomer van 2016 hard viel, kort buiten bewustzijn was, en vervolgens zijn oefening toch heeft uitgeturnd. Voor de buitenwereld blijft het speculeren; was dit een verstandige keuze, een onzorgvuldige beslissing of speelden er andere belangen?

Volgens Van Rossum – tot 2012 werkzaam bij de Faculteit Bewegingswetenschappen aan de VU te Amsterdam, nu gepensioneerd – is aandacht voor dit onderwerp daarom hard nodig. Als het mis gaat dan kunnen de gevolgen voor de sporter namelijk enorm zijn.

Niet voor niets kreeg dit onderwerp in Amerika vanaf 2002 al enorm veel aandacht, wat leidde tot diverse onderzoeken. De film ‘Concussion’ is een aanrader en brengt de aanleiding voor deze onderzoeken op een verhelderende manier in beeld. Naar aanleiding van ‘Concussion’ werd in maart 2016 voor het eerst in Nederland een bijeenkomst gehouden over de hersenschudding in de sport. De organisatoren (het tijdschrift Sportgericht, de Vereniging voor Bewegingswetenschappen Nederland en de Academie Lichamelijke Opvoeding Amsterdam) boden een volle aula, met belangstellenden uit een grote verscheidenheid aan sporttakken, een programma waarin wetenschappelijke kennis en de sportpraktijk gekoppeld werden. Een verslag van die bijeenkomst werd opgenomen in nummer 2 van de 70^e jaargang (2016) van Sportgericht.

De KNHB voelt ook de verantwoordelijkheid om haar leden adequaat te informeren over dit onderwerp en zodoende een sportomgeving te stimuleren bij clubs die het welzijn van haar leden voorop plaatst. Op de website van de KNHB valt in het Kenniscentrum meer te lezen over dit onderwerp (zoek bijvoorbeeld op de term ‘hoofdletsel’).

Tevens biedt de KNHB een digitaal meldingssysteem aan om blijvend inzicht te krijgen in de aard en omvang van hoofdletsels. De KNHB ziet het als haar verplichting om informatie en data te verzamelen om trends op het gebied van dergelijke blessures beter te begrijpen en relevant onderzoek toegankelijk te maken voor de buitenwereld.

Volgens Van der Meulen – lid van de Medische Commissie KNHB en de werkgroep hersenletsel van de VSG (Vereniging Sportgeneeskunde) – heeft onderzoek er onder andere toe geleid dat we tot het inzicht zijn gekomen dat veel hersenletsel voortkwam uit strafcorners en vrije slagen buiten de cirkel. Met dit inzicht is de regel omtrent vrije slagen aanvallend uiteindelijk in samenwerking met de FIH (International Hockey Federation) aangepast en is het dragen van strafcornermaskers toegestaan.

Overigens is het preventief spelen met hoofdbescherming volgens de reglementen niet toegestaan. Dit kan louter met dispensatie en op basis van medische gronden.

Als het mis gaat dan kunnen de gevolgen voor de sporter enorm zijn

Komt het dan vaak voor?
Hersenschuddingen komen relatief vaak voor. Echter, exacte cijfers zijn nog niet goed vast te stellen. Afgezien van beperkt onderzoek komt dat voornamelijk omdat spelers (en/of hun begeleiders) soms helemaal niet weten of toegeven dat ze een hersenschudding hebben. Een onderzoek onder Canadese IJshockeyers (Echlin et al., 2010) heeft aangetoond dat voor elke hersenschudding die de coaches en spelers vaststelden, de observerende artsen er zeven vaststelden.
“Omdat de kenmerken en gevolgen van een hersenschudding dusdanig heftig kunnen zijn en het vaker voorkomt dan men zich bewust is, zouden niet alleen cijfers leidend moeten zijn voor het wel of niet verdiepen in dit onderwerp”, aldus Van Rossum.

Hersenschuddingen komen relatief vaak voor

Symptomen
Het ontstaan van een hersenschudding gebeurt in de meeste gevallen door contact met iemand anders. Het kan ook ontstaan door contact met sportmateriaal of speeloppervlak. Dit gebeurt helaas op alle competitieniveaus! Er zijn verhoudingsgewijs – noch in solo- noch bij teamsporten – niet tot nauwelijks verschillen aan te tonen tussen cijfers in de breedtesport en de topsport.

De symptomen van een hersenschudding, op grond van twee Amerikaanse onderzoeken (Meehan et al., 2010; Castile et al., 2012), staan in grafiek 1 weergegeven. Hoofdpijn en duizeligheid steken er bovenuit. Praten we hier dan over een soort hoofdpijn en duizeligheid die overgaan met een Aspirine? Volgens Van Rossum zou dat louter symptoombestrijding zijn, dus een oplossing voor de korte termijn. Voor de lange termijn biedt dit geen oplossing.

Ter aanvulling op deze grafiek zijn er enkele goed observeerbare symptomen die tevens kunnen duiden op een hersenschudding: misselijkheid en overgeven, moeite met het evenwicht, onhandig bewegen, langzaam praten, (over-)gevoeligheid voor licht en/of geluid. Of simpelweg ‘zich niet goed voelen’ kan evenzeer op een hersenschudding duiden.

Een botsing en nu?
Volgens Van Rossum is er helaas nog steeds een immens en wijdverbreid geloof dat een ‘stoot of klap op het hoofd’ onschuldig is en van voorbijgaande aard. Het is natuurlijk ook moeilijk om een doorgaans onzichtbare blessure serieus te nemen. Een blessure waarvan soms subtiele symptomen snel weer verdwenen zijn of zich pas uren (of zelfs dagen) later voordoen.
In mijn eigen geval dacht ik er na een weekje ook wel weer bovenop te zijn. Laat staan hoe gemakkelijk mijn omgeving er destijds over oordeelde. Dat weekje werd toch al gauw drie jaar en zo’n ‘onzichtbare’ blessure is voor je omgeving (zeker na verloop van tijd) maar lastig te begrijpen. Van Rossum stelde in de aanloop naar het huidige voetbalseizoen vast dat een ervaren voetbalster heel veel zorgvuldiger en voorzichtiger met haar terugkeer omging, toen ze het ‘white paper’ (zie download) op advies van haar trainer/coach had gelezen. Van Rossum heeft voor de deelnemers aan de bijeenkomst van maart 2016 een overzicht van zaken geschreven rond het onderzoek naar de hersenschudding in de sport. Hij adviseert daarom bij een hersenschudding als diagnose jezelf in te lezen en je directe omgeving (niet alleen thuis, maar ook school, opleiding en werk) nadrukkelijk te informeren. Indien alle betrokkenen meer te weten komen over het onderwerp dan kan iedereen er bewuster en zorgvuldiger mee omgaan. Van der Meulen sluit zich hierbij aan en verwijst naar het protocol ‘Return to play na een hersenschudding’. Binnenkort wordt dit protocol gepubliceerd door de Werkgroep hersenletsel.

Whitepaper: de onzichtbare blessure

Het is natuurlijk ook moeilijk om een doorgaans onzichtbare blessure serieus te nemen

Zorgvuldig handelen
Vaak is er bij een hersenschudding sprake van een verlies van het korte-termijn-geheugen (Cantu & Hyman, 2012, p. 118). Mocht je daarom vermoeden dat er sprake is van een hersenschudding dan is het KNHB-advies om onder andere de volgende oriëntatievragen aan de sporter te stellen:
– bij welke club ben je?
– in welke stad zijn we?
– in welke maand zitten we?

Deze vragen en meer informatie over het herkennen van en zorgvuldig omgaan met een hersenschudding staan op de KNHB dug-out sticker. Gratis aan te vragen bij de KNHB medisch@knhb.nl (onder vermelding van adresgegevens en aantal gewenste stickers). Volgens Van der Meulen is het overigens wel belangrijk om het gedrag van de sporter in kwestie te blijven checken. Ook na het correct beantwoorden van de oriëntatievragen. Klachten kunnen zich immers later nog openbaren.

Een andere suggestie is om de sporter te vragen vier niet aan elkaar gerelateerde woorden na te zeggen, en dat na enkele minuten opnieuw te laten doen, in de juiste volgorde. Bijvoorbeeld: kat, fiets, bal, huis. In mijn eigen situatie herhaalde ik dergelijke woorden met volle overtuiging, maar kon ik aan het gezicht van de arts – een neuroloog – aflezen dat mijn score niet al te best was. Een teken aan de wand.

Vaak is er bij een hersenschudding sprake van een verlies van het korte-termijn-geheugen

Foto: KNHB/Koen Suyk

Gewoon doorgaan dan maar?
Het is overbekend dat spelers zich liever niet laten wisselen of dat ze zich al snel weer gewoon voor een training of wedstrijd melden, terwijl ze nog niet volledig hersteld zijn van een hersenschudding. Volgens Van Rossum en Van der Meulen is er een zeer belangrijk – en wat hen betreft doorslaggevend – gegeven dat in dergelijke gevallen geen inspraak wordt gegund aan de sporter: na een hersenschudding zou het risico op een ‘Second Impact Syndrome’ absoluut uitgesloten moeten worden.

Het risico op een ‘Second Impact Syndrome’ zou absoluut uitgesloten moeten worden

Second Impact Syndrome
Normaal gesproken wordt de bloedtoevoer in de hersenen automatisch gereguleerd. Een tweede ‘tik’ na een hersenschudding kan deze autoregulatie ontregelen, leidend tot ernstige toename van de druk binnen de schedel. Als het niet leidt tot een versterking van de klachten, is er veelal sprake van nog ernstiger gevolgen. Kortom, het ‘onhandig’ (of verkeerd) omgaan met een hersenschudding kan verregaande consequenties hebben! Onderschat symptomen dus nooit en neem liever het zekere voor het onzekere. Neem voldoende rust en raadpleeg een arts. Bescherm je sporter!

Een verstandige beslissing door de coach bij een hersenschudding impliceert vanzelfsprekend ook de visie van de coach. Laat je, met het oog op het belang van de wedstrijd, jouw belangrijke speler staan (ondanks de mogelijke hersenschudding)? Of kies je voor ‘better safe than sorry’ en geef je als coach de prioriteit aan de gezondheid van de sporter? Kortom: welk belang staat voorop? Die van de prestatie (voor korte termijn) of die van de sporter als mens (voor lange termijn)?

Een verstandige beslissing door de coach bij een hersenschudding impliceert de visie van de coach

Foto: KNHB/Koen Suyk

Hulpmiddelen
Wij (red.: M.B., J.v.R. en W.v.d.M.) doen in ieder geval een oproep aan hockeyclubs om na te denken over de manier waarop ze dit thema bij de eigen leden onder de aandacht kunnen brengen.
Zoals eerder aangegeven kan het eventueel van betekenis zijn om over een wetenschappelijk onderbouwd en onderzocht instrument te beschikken, dat als ‘sideline tool’ binnen enkele minuten vaststelt of de betreffende sporter verder kan spelen of niet. Wij adviseren daarom de Hoofdletsel Sport app van VeiligheidNL (gratis) te downloaden. Met deze app kan je bij hoofdletsel snel inschatten hoe ernstig het letsel is, of het verantwoord is om iemand door te laten sporten en of het nodig is om medische hulp in te schakelen. Internationaal bestaan er ook andere hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld de King-Devick test en Sport Concussion Assessment Tool (SCAT).

Wij doen in ieder geval een oproep aan hockeyclubs om dit thema onder de aandacht te brengen

Foto: KNHB/Willem Vernes

Consequenties en gevolgen uitgelicht
Alle eerder genoemde elementen die kenmerkend kunnen zijn voor een hersenschudding, kunnen de sporter in de periode na de botsing of klap parten spelen. Zo kan er sprake zijn van ‘mood swings’ (stemmingswisselingen), boosheid en emotionele instabiliteit. En zijn er waarschijnlijk de hoofdpijn en mogelijk de overgevoeligheid voor licht en geluid, het zich moe en misselijk voelen, en de veranderingen in het slaapritme. Deze gevolgen kunnen zich nog lange tijd blijven voordoen. Dit hangt vooral af van de ernst van de hersenschudding, maar ook van de wijze waarop door de persoon in kwestie rust wordt genomen direct na het oplopen van de hersenschudding. Er zijn overigens verschillende gradaties. Allereerst kan men spreken van een lichte- of zware hersenschudding. Vervolgens kan er sprake zijn van ernstig hoofdletsel in de vorm van een hersenkneuzing, hersenletsel of zelfs schedelbreuk. Als we de vormen van ernstig hoofdletsel buiten beschouwing gelaten, kunnen symptomen in ieder geval minimaal een paar weken aanhouden. Afhankelijk van de hoeveelheid rust die je neemt zijn de klachten de ene dag heftiger dan de andere dag.

Foto: KNHB/Koen Suyk

Advies
Wat moet je dan precies doen zodra er sprake is van een hersenschudding? Alle hersenschuddingen vragen in ieder geval om (fysieke en mentale) rust. Dat dit betekent dat er niet getraind kan worden en niet aan wedstrijden kan worden deelgenomen, lijkt vanzelfsprekend. Maar ook de normale school- of werkdag kan te zwaar zijn! Zodra een symptoom (duizeligheid, hoofdpijn, of iets dergelijks) terugkomt, moet er weer rust worden genomen. En dan, als de symptomen verdwenen zijn, kan er langzaamaan weer begonnen worden met zaken, die, als één van de symptomen terugkomt, weer gestopt moeten worden. Vooral het laten rusten van de hersenen is moeilijk. Eigenlijk moeten alle activiteiten gestopt worden die ‘intellectually stimulating’ zijn – en dat is in de huidige tijd met sociale media, smartphone en laptop/internet niet eenvoudig! Luister dus goed naar de signalen van je lichaam en laat je grenzen niet door anderen bepalen. Hoe verleidelijk en moeilijk dat soms ook is.

Is rust nemen dan het enige wat je kan en moet doen in geval van een hersenschudding? Er zijn namelijk geen specifieke medicijnen voor. Van Rossum zegt daarover dat iemand met een hersenschudding ook ervoor moet zorgen dat het ‘hoofd leeg is’. Dat betekent je hoofd zo min mogelijk blootstellen aan prikkels. Piekeren (bijvoorbeeld over de tijd die je nog hebt om je voor te bereiden op een examen, op een belangrijke wedstrijd of toernooi) helpt dus niet!
Mijn herstelarts gaf mij destijds de opdracht om na drie maanden rust eens voor een etalage te gaan staan en om alles wat daar in stond 1 voor 1 in me op te nemen. Ik dacht dat ze gek was. Ik ben met mijn vriendin destijds naar de Intratuin gegaan. Nog geen 10 seconden binnen stond ik onder het zweet te trippen door alle kleuren die op mij afkwamen. Het is maar weer een voorbeeld van hoe eenvoudig de gevolgen te onderschatten kunnen zijn. Vervolgens val je weer terug en duurt het weer even voordat je nieuwe prikkels kunt verwerken.

Vooral het laten rusten van de hersenen is moeilijk

Mythes
In het ‘white paper’ vermeldt Van Rossum tien mythes over de hersenschudding. Daarvan zijn er hieronder zeven overgenomen. Voor de duidelijkheid: elk van de onderstaande uitspraken is NIET juist. Een aantal mythes over hersenschuddingen (zonder verdere toelichting) is:
– voor een hersenschudding moet je buiten bewustzijn geweest zijn…
– een hersenschudding loop je alleen op als je een klap of stoot tegen het hoofd krijgt…
– een helm voorkomt in de meeste gevallen een hersenschudding…
– een tweede hersenschudding is altijd een serieuzer probleem dan de eerste…
– na drie hersenschuddingen kun je een verdere (sport)carrière wel schudden…
– jongens hebben vaker last van een hersenschudding dan meisjes…
– bitjes voorkomen hersenschuddingen…

Tot slot
‘De blessure tussen de oren’ valt dus niet te onderschatten. De hersenen zijn te belangrijk voor ons lichaam en de gevolgen van een hersenschudding te groot. Daarbij komt het vaker voor dan we denken. Of je nu een rol hebt als bestuurder, coach, technisch manager, scheidsrechter of ouder, een zorgvuldige visie over hoe om te gaan bij een mogelijke hersenschudding is noodzakelijk.

Literatuur
• Cantu, R. & Hyman, M. (2012) Concussions and our kids, blz. 118
• Film: Concussion (2015) (met Will Smith)
• Langelaar, J. Symposiumverslag: Amerikaanse ‘kopzorgen’ ook relevant voor Nederland?, (Sportgericht, (2016) (nummer 2), blz. 2-5
• Meehan W. et al., (2010) Castile, L. et al. (2012)
• Nowinski, C. (2006) Head Games: The Global Concussion Crisis
• Nowinski, C. (2012) Documentaire: ‘Head Games – The global concussion crisis’
• Onderzoek: Hoofdblessures verder onderzocht – 30-12-2016 – KNHB
• Onderzoek: Professional Rugby Injury Surveillance Project – 18-01-2017
• Van Rossum, J. ‘White Paper’: De onzichtbare blessure, of: het verhaal van de ‘silent epidemic’, (maart 2016; Stichting HQ&P, Amsterdam)
• Website: www.ikhebeenhersenschudding.nl
• Website: www.veiligheid.nl
• Website: www.sportzorg.nl
• Website: www.knhb.nl